一、医疗保险医种分类：1、基本医疗保险； 2、大额补充医疗保险； 3、公务员医疗补助。

二、医疗保险参保人员分类：1、城镇职工；2、个人身份；3、城乡居民；4、大学生。

三、医保缴费：

（一）缴费基数

按国家劳动工资统计口径计算的职工工资收入总额为缴费工资基数。行政机关：级别工资+职务工资。事业单位：岗位工资+薪级工资。但缴费工资不能低于全市上年度城镇经济单位职工平均工资40%(机关事业单位不能低于60%)，也不能超过全市上年度城镇经济单位职工平均工资600%。个人身份参保人员：全市上年度城镇经济单位职工平均工资。

（二）缴费标准：

1、基本医疗保险费：单位：按职工缴费工资总额的8%，个人按本人工资总额的2%，退休人员个人不缴基本医疗保险费。退休人员占在职参保人员的比例超过70%的参保单位，应按本单位在职参保人员人均缴费基数的8%，按月缴纳超过在职参保人员人数70%以上的退休人员数的基本医疗保险费 。个人身份参保人员：一档：按全市上年度城镇经济单位职工平均工资5%，二档：11%（其中1%为大额）；

2、大额补充医疗保险费：单位：在职职工按本人基本医疗缴费基数1%缴纳，退休人员按本单位在职职工基本医疗人均缴费基数1%缴纳，个人：每人每年缴纳24元（在职由单位代扣代缴，退休人员在个人账户中扣缴）；灵活就业人员：按全市上年度城镇经济单位职工平均工资1% 。

3、公务员补助资金：每人每年按涪陵区上年度城镇经济单位职工平均工资的4%缴纳。说明：行政机关事业单位、党派团体、参照事业单位工资制度执行的单位，才属于缴纳公务员补助资金的范围。

（三）缴费年限

1、城镇单位职工：按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限男满30周年，女满25周年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的８％为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

2、个人身份参保：基本医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。

四、医保待遇

享受医保待遇的时间：正常单位参保人员从参保单位和参保人员缴费医疗保险费（基本医疗保险费、大额补充医疗保险费、国家公务员补助费）次月起享受医疗保险待遇；对逾期不缴费的，从欠费次月起停止医疗保险待遇的支付；3个月内足额补缴的，按规定支付待遇，超过3个月足额补缴的，只补计个人账户，从欠费到补缴期间发生的医疗费，医保基金不予支付(由单位负责)。个人身份参保：从未参保或投保后间断3个月以上的，从投保缴费的第13个月起享受医疗保险待遇； 在中断缴费3个月内续保的，从续保之月起享受。

（一）门诊待遇：

1、基本医疗个人账户：基本医疗保险个人账户资金的多少，受本人缴费工资基数、年龄、人员类别、本单位在职职工人均缴费工资基数、单位性质等因素的影响。基本医疗保险个人账户由两部分组成：一是参保人员本人缴纳的基本医疗保险费，二是单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户的部分。

个人账户具体比例如下 ：

年龄 (人员类别) 35（含）及以下 35至44岁（含） 44岁以上至退休前 正常单位退休(职)人员 提取余命医疗费人员和个人身份二档参保领取基本养老金的人员 个人身份二档参保领取基本养老金继续缴费的人员

计算基数 本 人 缴 费 工 资 总 额 本单位在职职工人均缴费工 资 上年度全市城镇经济单位职工平均工资60% 上年度全市城镇经济单位职工平均工资

单位缴费 1.3% 1.5% 1.7% 4% 4%

个人缴费 2% 2% 2% 4%

比例合计 3.3% 3.5% 3.7% 4% 4% 4%

个人身份参保人员：个人身份二档参保人员，个人账户划入比例与正常单位同类人员标准一样；个人身份一档参保人员，不建个人账户。

2、公务员个人账户注入（单位自有资金）：

人员类别 注入标准（元/人年）

在职职工 1600

退休人员 2000

3、特殊疾病门诊：

类别 特殊疾病病种 门诊费用

报销比例 公务员特殊疾病门诊补助

补助标准 年最高补助金额

一类 恶性的放疗、化疗和镇痛治疗；肝、肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。 90% 在职职工补助50%；届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副高及以上专业技术在职人员，副处及以上在职人员以及退休人员补助70%；副厅及以上人员补助90%。并实行年最高补助限额制度。 2000元

二类 系统红斑狼疮；慢性再生障碍性贫血。 80%

三类

四类

五类 肝硬化（失代偿期）；血友病 。帕金森氏综合症；类风湿性关节炎；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；糖尿病1型、2型；冠心病；高血压（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病； 1000元

六类 重度前列腺增生。 1000元/年

个人参保一档人员只享受以下特殊疾病：

恶性的放疗、化疗和镇痛治疗；肝、肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；血友病。

4、门（急）诊危重疾病

（1）统筹门（急）诊危重疾病病种：

猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危相、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊髓神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉阻塞。

（2）门（急）诊危重疾病报销办法：

门（急）诊危重病抢救费用在统筹基金起付标准以下的部份，由参保人员个人帐户支付，个人帐户不足时，由个人现金支付。

（3）门（急）诊危重疾病报销办法：

门（急）诊危重病抢救费用按规定由基本医疗保险统筹基金支付的，经抢救后未入院者，按特殊病种计算；经抢救后入院者，其门（急）诊抢救与住院费用，分别按特殊病种和住院费用的起付标准和支付比例实行分段计算。

（二）住院医疗待遇

1、基本医疗待遇

（1）起付线：

①起付线：在一个自然年度内，按不同的住院次数自负不同的数额（未评定等级的医疗机构，执行一级医院的起付标准）：

在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的５％；

在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的８％；

在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的１１％；

１年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降１个百分点。

②起付线现行执行具体标准：

医院

等级 三级

医院 二级 一级

医院 社区医院 医院 社区医院

起付线

标准 880元 640元 440元 400元 200元

在一个自然年度内，多次住院，逐次减80元，直至减完为止。

③几种特殊人员起付线的处理：

特殊疾病人员住院，一个自然年度内只承担一次起付线标准。年度结转时，按要求出院后又再次入院的，不扣起付线。出院后24小时内再次入院的，视为连续住院，第二次不扣起付线。低等级医院转入高等级医院住院的，要扣其起付线差额部分；参保人员住院医疗终结，医疗费用未达到起付标准，医疗费用由参保人员自行承担，视同一次住院；参保人员住院医疗费用未达到起付标准，转入其它定点医疗机构就医，视为连续住院。

（2）支付范围：《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》中规定的：

甲类药品和医疗服务项目在限价内全部纳入报销范围；乙类药品和民族药品个人先自负10%，乙类医疗服务项目个人先自负20%后，再纳入报销范围；非医保药品和医疗服务项目全部由个人自负；一次性医用材料，医疗保险限价内的费用，全部纳入报销范围，限价以上的费用，全部由个人自负。

（3）支付标准：住院医疗费的支付标准受患者的人员类别、本人缴费工资基数等因素的影响，但最终住院费用报销比例还受患者住院治疗医院等级、使用两个目录中甲类、乙类、自费药品和医疗服务项目多少的影响。具体支付比例：

①在职职工支付比例：85%；

②退休人员支付比例：95%。

③对缴费高的单位和个人适当提高待遇：参保人员缴纳基本医疗保险费的工资总额达到重庆市上年度城镇经济单位职工平均工资150%?200%、200%?250%、250%以上的，其住院医疗费用由统筹基金支付的比例，在以上85%或95%支付比例基础上，分别提高1.5%、3%、4.5%。

退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。基本医疗最高支付限额： 3.2万元 (含特殊疾病门诊报销费用)

（4）支付办法：在市内定点医院住院治疗的，出院后，与定点医院结算，按规定由基本医疗保险基金支付的费用，由就医的定点医院垫付，次月初定点医院再与行政辖区的医保中心结算；在市外定点医院住院治疗的，出院后一个月内，直接与医保中心结算，在申报的次月20日，无单位的（提取余命医疗费人员和以个人身份参保人员）直接到医保中心领取报销的医疗费，有单位的，由医保中心通过网上银行直接拨付所在单位，再由单位支付给患者。

2、大额补充医疗保险待遇

凡参加了城镇职工基本医疗保险的参保单位和参保人员，在参加基本医疗保险的同时，必须参加城镇职工大额补充医疗保险。参保单位和参保人员缴纳大额补充医疗保险费后，参保人员从缴费次月起享受大额补充医疗保险待遇。

（1）大额支付比例：100%。

（2）支付范围：大额补充医疗保险给付的医疗费范围，是指参保人员在一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(3.2万元)以上，符合城镇职工基本医疗保险报销范围的医疗费用。

大额补充医疗保险的药品、医疗服务项目和一次性医用材料支付范围与基本医疗保险的支付范围完全一致。

（3）最高支付限额： 大额补充医疗保险给付的最高限额为:每人每年度50万元。

（4）支付办法：与基本医疗待遇支付办法一致。

3、公务员医疗补助待遇：

（1）支付范围：

符合《重庆市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的医疗费用，可按公务员医疗补助办法规定享受医疗补助。

（2）支付比例：

①起付线补助：基本医疗保险统筹基金起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，补助50%，每人每年限享受一次补助（即补助每年首次住院的起付标准医疗费用）。

②住院医疗费用补助：基本医疗保险统筹基金起付标准以上，年最高支付限额以下，应由个人负担的属于重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的医疗费用，在职人员补助60%；届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副处及以上在职人员以及退休人员补助75%；副厅及以上人员补助90%。 基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上，大额补充医疗保险年最高给付限额以下，应由个人负担的属于重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的医疗费用，在职人员补助60%；届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副处及以上在职人员以及退休人员补助75%；副厅及以上人员补助90%。

公务员住院医疗补助标准

人员类别 住院补助标准

在职人员 60%

届期内的区级科技拔尖人才，市级、国家级专家，副处及以上在职人员以及退休人员 75%

副厅及以上人员 90%

（3）支付办法：

在区内定点医疗机构住院治疗的，按规定与定点医疗机构结算，每月底定点医疗机构再与医保中心结算；

在区外定点医疗机构住院治疗的，直接与医保中心结算，无单位的直接到医保中心领取，正常单位的，由医保中心通过网上银行直接拨付所在单位，再由单位支付给患者。

公务员补助支付限额：公务员住院医疗补助无最高支付限额，只要按基本医疗保险和大额补充医疗保险规定能够支付的参保人员，均可享受公务员医疗补助。

五、异地医疗申请

（一）长期市外异地居住人员

在市外异地居住一年以上人员，本人填写《重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表 》，在居住地最多选择当地三家医保定点医院作为本人的定点医院，每家医院签字盖章，再到居住地医保经办机构盖章，交参保单位盖章（关破改单位人员和个人身份参保人员不盖章，提供养老金发放银行帐号），最后到区医保中心审批盖章（特病人员必须标注特病医院名称）。

（二）异地突发疾病申请

因公出差、旅游、探亲、请假等原因外出，异地突发疾病住院治疗，应在5个工作日内向所在单位电话申报，所在单位接到申报后，应立即向医保中心写出书面申请，详细说明外出原因、于什么时候、因什么疾病、入住哪家医院、什么科室、主治医生姓名及联系电话，交医保中心待遇审核科初审后，报医保中心分管领导审批。

无单位人员直接向医保中心申请。

异地突发疾病未申请的处理办法：若不申请审批，按重庆市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

（三）市内区外就医

参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在涪陵区内各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。

在市内涪陵区外三级定点医疗机构住院，应报经区医保中心同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

若长期居住在重庆主城区的人员，可以申请办理主城区医疗，就医时可以自由选择主城区的各等级医院。

原申请办理了重庆主城区就医的人员，市级统筹联网后，直接认可主城区医疗。

六、办理长期异地就医人员

个人账户的提取：凡办理了长期重庆市外异地就医人员，其划入门诊个人账户的资金，每年在5月份左右提取现金，正常单位的人员，将提取的资金，由医保中心通过网上银行划拨给所在单位，由所在单位放给异地就医人员；无单位人员（关破改和个人身份参保人员），由医保中心通过养老金代发银行，直接存入其帐户。

七、转诊转院

1、转诊：

在重庆市内低等级医院住院人员，由于所住医院条件限制，部分检查项目没有开展，可以由医院科室申请，医院分管领导签字并加盖公章，经辖区医保中心审批后，转其他医院门诊检查，其费用纳入住院医院记帐，按医保规定审核支付。

2、转院：

①凭区二级以上医院开据的转诊转院介绍信，经医保中心审批后，再转入市内相关三级医院就医。

②凭本人上次在三级医院的出院证或诊断证明书复印件，经医保中心审批后，再转入市内相关三级医院就医。

③异地就医人员转院：凭本人选定的定点医院出据的转院手续，转入本人非定点医院住院治疗。

④转市外就医：因病情需要转往市外医院就诊的，需由市内三级定点医院出据转诊转院手续，并报区医保中心审批同意后，再转往市外三级医院治疗。

八、异地住院就医报销应提供资料：

参保人员异地住院治疗出院后，原则上在1个月内将出院证、疾病诊断证明书、发票、费用清单（小项汇总清单）交所在单位（异地突发疾病人员还应提供社会保障卡、就医医院的等级证明），填写《重庆市涪陵区城镇单位参保人员住院医疗费用报销审批表》，签注意见，加盖单位公章，报医保中心待遇审核科审核，次月20日将报销费用通过网上银行拨付申报单位，所在单位再支付给患者或其直系亲属。

异地就医报销的时间限制：凡异地发生的住院医疗费用，必须在次年3月31日前报医保中心审核支付，否则由本人和单位承担一切费用和责任。

九、外伤住院人员申请、审批：

参保人员因意外伤害住院治疗，必须经过医保中心审批同意后，其住院医疗费用才能纳入医保基金中支付。

外伤申请审批程序：入院3天内应向医保中心提出申请，详细说明意外伤害的经过（时间、地点、原因）、入住医院名称、医院初步诊断疾病病种、意外伤害时的在场人员及联系电话，经所在单位审查（分管领导签字、单位盖章）后，报医保中心待遇审核科调查、审批，符合医保报销条件的纳入报销范围。

十、社会保障卡有关问题

1、社会保障卡启用后，未享受公务员补助的人员，原“涪陵区的医保卡”停止使用，但享受公务员补助的人员，原“涪陵区的医保卡”继续使用。

2、原个人账户的资金，自动转入社会保障卡上。

3、社会保障卡上医保的初始密码是123456，自己到定点医院或定点零售药店修改。

4、社会保障卡上银行的初始密码各家银行不一致，到相关的银行修改。

5、社会保障卡遗失后，应分别向医保中心和相关银行申请挂失。